Khám bụng trong ngoại khoa

KHÁM BỤNG TRONG NGOẠI KHOA

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày được phân khu ổ bụng theo lược đồ Chrapy.

Trình bày được cách thăm khám bụng.

Kể được các điểm đau đặc biệt.

Trình bày được các dấu hiệu bệnh lý của thành bụng.

NỘI DUNG

Thăm khám toàn diện bệnh nhân bao giờ cũng phải theo một trình tự nhất định, gồm nhiều động tác và thủ thuật khác nhau để khai thác đầy đủ các triệu chứng chủ quan và khách quan, các dấu hiệu cơ năng và thực thể. Trên cơ sở đó, hệ thông hoá lại thành những hội chứng là cơ sở để chẩn đoán bệnh.

Thông thường, người thầy thuốc khám bụng bệnh nhân trong những trường hợp sau:

Bệnh nhân đau bụng cấp hoặc mạn tính.

Bệnh nhân có một khối u ổ bụng hoặc lâm sàng nghĩ có một khôi u bụng để khám.

Khám bụng trong thăm khám toàn diện về lâm sàng vì một bệnh khác.

Chấn thương bụng hoặc vết thương thấu bụng.

Khám bụng trong khám phụ khoa.

Để giúp cho việc mô tả trong khi thăm khám lâm sàng được dễ dàng người ta chia bụng ra làm nhiều vùng.

1. Phân chia các vùng bụng theo lược đồ Chrapy.

1.1 Phía trước

Hai đường ngang

+ Đường trên đi qua đầu trước của xương sườn 10.

+ Đường dưới nối hai gai chậu trước trên.

Hai đưòng thẳng đứng song song hai bên đi qua điểm giữa cung đùi và điểm giữa xương đòn.

Bôn đường thẳng trên phản chia bụng làm 9 vùng (Hình 6), mỗi vùng tương ứng với một sô" cơ quan trong ổ bụng, khi những cơ quan này bị bệnh, các dấu hiệu thường thê hiện trên các vùng tương ứng.

1.1.1 Ở giữa gồm các vùng

Trên rổn (thượng vị):

+ Thùy gan trái

+ Môn vị

+ Tá tràng

+ Tụy tạng

+ Động mạch chủ bụng

Vùng rốn:

+ Mạc nối lớn, đại tràng ngang

+ Mạc treo ruột

+ Phần thấp tá tràng

+ Hỗng tràng, hồi tràng

+ Động mạch chủ bụng

Dưới rốn (hạ vị):

+ Hỗng tràng

 + Bàng quang

+ Tử cung

1.1.2. Ở bên phải gồm các vùng

Dưới sườn phải (hạ sườn phải):

+ Thùy gan phải + Túi mật

+ Một phần tá tràng

+ Đại tràng góc gan

+ Cực trên thận phải

+ Tuyến thượng thận phải

Mạng sườn phải:

+ Đại tràng lên

 + Nửa dưới thận phải

 + Một phần tá tràng

 + Hỗng tràng

 Hố chậu phải:

+ Manh tràng

+ Ruột thừa

+ Hồi tràng

+ Niệu quản phải

+ Ông dẫn tinh phải (ở nam), buồng trứng phải (ở nữ)

Ớ bên trái gồm các vùng

Dưới sườn trái (hạ sườn trái):

+ Dạ dày

+ Lách

+ Đuôi tụy

+ Đại tràng góc lách

+ Cực trên thận trái

+ Tuyến thượng thận trái

Mạng sườn trái:

+ Đại tràng trái

+ Nửa dưới thận trái

+ Hỗng tràng Hổ" chậu trái:

+ Đại tràng chậu hông

+ Niệu quản trái

+ Ống dẫn tinh trái (ở nam), buồng trứng trái (ở nữ)

Vùng thượng vị

Vùng rốn

Vùng hạ vị

Vùng hạ sườn phải

Vùng mạng sườn phải

Vùng hố chậu phải

Vùng hạ sườn, trái

Vùng mạng sườn trái

Vùng hố chậu trái

Hinh 6: Phân chia các vùng của bụng.

1..2Phía sau

Là hố thắt lưng, giới hạn cột sông ở giữa, xương sưòn 12 ở phía trên, mào chậu sau ở phía dưối.

Ngoài ra, còn cách phân chia bụng dựa vào 2 đường vuông góc đi qua rốn, một đường dọc và một đường ngang. Hai đường này chia thành bụng trưốc ra làm 4 khu:

Khu trên phải có: túi mật, ông mật chủ, đầu tụy, môn vị, tá tràng, phần trên đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn phải đại tràng ngang, phần trên thận phải và tuyến thượng thận phải.

Khu dưới phải có: manh tràng, ruột thừa, đoạn dưới đại tràng lên, ruột non, phần phải bàng quang, phần phải tử cung, buồng trứng và vòi trứng phải, phần dưới thận phải và niệu quản phải.

Khu trên trái có: gan trái, dạ dày, thân và đuôi tụy, lách, đoạn trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng xuống, phần trên thận trái và thượng thận trái.

Khu dưới trái có: động mạch chủ bụng nằm gần đường giữa, đoạn dưới đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, ruột non, phần trái bàng quang, phần trái tử cung, buồng trứng và vòi trứng trái, phần dưâi thận trái và niệu quản trái.

2.Cách thăm khám

Tư thế bệnh nhân và thày thuôc:

Bệnh nhân: thông thường để bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế thoải mái và chùng cơ bụng (hai chân co, đầu hơi gấp, hai tay để xuôi tự nhiên hai bên mình). Ngoài ra, tuỳ yêu cầu khám mà có thể để bệnh nhân nằm nghiêng, phủ phục hay ngồi.

Hình 7: Tư thế bệnh nhân khi thăm khám bụng.

Bộc lộ hết vùng bụng (vén áo ngang vú, quần kéo tới bẹn, dưới khớp mu).

Đối với phụ nữ cần kín đáo, tế nhị.

Thầy thuốc: ngồi cạnh giường bệnh nhân, phải dịu dàng, ôn tồn để bệnh nhân an tâm không sợ hãi, nhất là đối với trẻ em. Phòng khám bệnh có đủ ánh sáng để nhận xét vẻ mặt, màu da, niêm mạc bệnh nhân, có thể nhìn theo tiếp tuyến.

Trình tự thăm khám qua các bước sau:

2.1. Nhìn bụng.

Nhận xét tình trạng da và lớp mỡ dưới da bụng. Nhìn bụng có sẹo mổ cũ không: sẹo ở vùng nào, xấu hay đẹp. Đồng thời, quan sát tính chất và di động của thành bụng khi bệnh nhân thở ra, hít vào.

Trẻ em: hít vào bụng sẽ giãn mạnh cùng một lúc với phần dưới của lồng ngực.      €

Phụ nữ: chỉ phần trên lồng ngực giãn.      ^?

Đàn ông: phần dưới ngực di chuyển nhiều nhất nhưng khi hít vào thật sâu, cả bụng và ngực giãn cùng một lúc (phối hợp ngực - bụng).

Những hình dạng không bình thường:

+ Bụng lõm lòng thuyền.

+ Ngược lại, bụng nổi vồng lên do: Béo phệ, có nước trong ổ bụng, hoặc bụng vồng lên do khối u, hay do tắc ruột. Có trường hợp bụng chỉ vồng lên một vùng nào đó.  .

+ Có khi thấy tuần.hoàn bàng hệ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

+ Có thể thấy lỗ rò mà tuỳ từng vị trí trên thành bụng và đặc điểm chất dịch chảy ra, có thể sơ bộ chẩn đoán phần nào nguyên nhân: dạ dày, tá tràng, đường mật, bàng quang ....

Nhìn bụng có thể thấy một sô" dấu hiệu quan trọng như:

Dấu hiệu sóng nhu động của ruột, dạ dày, quai ruột nổi.

Nhịp nảy khối u (phồng động mạch).

Hiện tượng sổ bụng, rõ nhất khi bảo bệnh nhân ho, hay đang nằm ngồi dậy.

Ngoài ra, cần chú ý thăm khám các lỗ thoát vị.

2.2 Sờ nắn bung

Nguyên tắc

Chỉ sau khi hỏi bệnh nhân và quan sát tình trạng chung của bệnh nhân để có nhận định sơ bộ về nguyên nhân bệnh, lúc đó mới tiến hành sờ nắn bụng.

Những nguyên tắc chính của thủ thuật sờ nắn bụng là: khám cả lòng bàn tay, nhẹ nhàng đặt cả lòng bàn tay lên bụng, tránh đột ngột. Mùa lạnh phải xoa bàn tay cho ấm, ấn từ từ nhẹ nhàng bàn tay xuống sâu. bàn tay trở đi trở lại trên bụng bệnh nhân, không nên nắn lâu tại một điểm hay một vùng cô" định. Tuần tự khám vùng không đau trước rồi dần dần nhẹ nhàng đến vùng đau.

Chú ý: vừa sò nắn đúng phương pháp, vừa quan sát nét mặt bệnh nhân.

Nhận định kết quả.

Bình thường: da không dính với lớp sâu, không để lại dấu hằn lõm của ngón tay, không để lại nếp và kẹp da giữa hai ngón tay.

Các cơ có tính chất đàn hồi không co cứng lại khi ta sờ nắn. Không sờ thấy các tạng đặc và các khôi u.

Bệnh lý: da có thể phù nề hoặc da mỏng đi, mất tính chất đàn hồi, để lại nếp nhăn khi kéo da lên.

Lớp cơ có thể căng hay co cứng chông lại sự sò nắn.

Hình 8: Sờ nắn bụng bằng bàn tay phía trước và bàn tay phía sau.

Một vài đặc điềm biểu hiện tình trạng bệnh lý của thành bụng.

Dấu hiệu phản ứng thành bụng.

Là tình trạng các cơ thành bụng co cứng lại tay ta khi khám, đồng thời bệnh nhân kêu đau biểu hiện tình trạng viêm của một tạng tương ứng. Dấu hiệu phản ứng thành bụng khác với co cứng thành bụng ở những điểm sau:

Nhìn vẫn thấy thành bụng di động theo nhịp thở.

Không có hiện tượng co cứng liên tục của các cơ thành bụng.

Đặt nhẹ nhàng bàn tay lên thành bụng thấy mềm, nhưng khi ấn sâu xuống thi cảm giác sức chông đỡ lại bàn tay, đồng thời bệnh nhân kêu đau.

Dấu hiệu co cứng thành bụng Biểu hiện:

Bụng co cứng, các cơ nổi hằn rõ như lên gân bụng.

Thở hoàn toàn bằng ngực, bụng không di động.

Đặc điểm: bụng cứng thường xuyên không thể ấn lõm thành bụng xuống được. Càng ấn mạnh thì co cứng càng mạnh. Hiện tượng cọ cứng thành bụng phối hợp vối:

Quá cảm ở da.

Đau ở Douglas khi thăm trực tràng.

Hiện tượng co cứng thành bụng có thể khu trú tại một vùng hoặc lan khắp bụng (Điển hình là co cứng trong thủng dạ dày - bụng cứng như gỗ).

Ý nghĩa: co cứng thành bụng là dấu hiệu chủ yếu trong viêm phúc mạc cấp tính toàn bộ. Nếu tìm và nhận định dấu hiệu này thì đó là yếu tô" cơ bản đê chẩn đoán.

Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.

Ấn nhẹ từ từ trên thành bụng, vì bệnh nhân rất đau nên nhăn mặt, gạt tay hoặc giữ lấy tay thầy thuốc không cho khám.

Hoặc khi ấn rất từ từ bệnh nhân không đau lắm nhưng khi thả tay ra đột ngột thì bệnh nhân đau chói - dấu hiệu Blumberg.

Cảm ứng phúc mạc thưòng có khắp ổ bụng kèm theo bụng chướng và không trung tiện.

Ý nghĩa: biểu hiện viêm phúc mạc: có máu, mủ ... co cứng thành bụng thường xảy ra sớm trên những bệnh nhân khoẻ mạnh. Trái lại, cảm ứng phúc mạc thường xảy ra muộn trên một thành bụng mỏng, ở người già, ở phụ nữ đẻ nhiều lần hoặc ở trẻ nhỏ.

Đám quánh

Đám quánh là tình trạng viêm dính khu trú giữa tạng bị viêm với các cơ quan bên cạnh và mạc nối lớn.

Tính chất của đám quánh: biểu hiện trên thành bụng là một mảng cứng (thưòng ví như mo cau), ranh giới không rõ ràng, ấn đau ít, đôi khi không đau.

Diễn biến có thể:

Khỏi.

Thành áp xe.

Tìm điểm đau đặc biệt.

Điểm thượng vị: là điểm 1/3 trên điiớnư nôi từ mũi ức đến rôn_ề

Điểm môn vị: là điểm tương ứng vỏi điểm giữa đường nối từ mũi ức đến rốn đo sang phải 3 cm.

Điểm trên rốn: là điểm 1/3 dưới đường nôi từ mũi ức đến rốn.

Điểm túi mật: là chỗ gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to phải với bò sưòn hoặc chỗ gặp nhau của đường phân giác của góc vuông kẻ từ rổn đến bờ sưòn phải.

Điểm cạnh ức: ỏ dưới bờ sườn và ngay cạnh mũi ức bên phải.

Điểm niệu quản trên: giao điểm của đưòng ngang rôn và bờ ngoài cơ thẳng to.

Điểm niệu quản giữa: chỗ nôì 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.

Điểm ruột thừa (điểm Mac-Burney): là điểm giữa của đường nốì từ gai chậu trước trên bên phải đến rổn.

Điểm buồng trứng: điểm giữa của đường nối từ rôn đến điểm giữa cung đùi.

Điểm sườn lưng: là đỉnh của góc tạo bởi bờ sườn và bờ ngoài khôi cơ chung lưng.

Chú ý: Tam giác Chauffard-Rivet hợp bởi đường^- rổn-mũi ức, đường phân giác của góc vuông khu trên phải và bờ sườn phải. Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này.

Điểm thượng vị

Điểm túi mật

Điểm môn vị

Điểm trên rốn

Điểm niệu quản trên

Điểm ruột thừa

Điểm niệu quản giữa

Điểm buồng trứng

Hình 9: Các điểm đau trên thành bụng

Một số" dấu hiệu đặc trưng.

Tiếng óc ách khi đói: Tìm dấu hiệu này vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, tay phải đặt trước thành ngực ở khoang “Traube”, tay trái đặt bên đối diện (ở vùng gan), lắc ngang bụng bệnh nhân nghe tiếng óc ách nếu có hẹp môn vị

Dấu hiệu Bouveret: kích thích lên thành bụng bệnh nhân vùng thượng vị, sau đó đặt bàn tay phải lên sẽ thấy như có từng đợt sóng dội vào bàn tay. Đó là do dạ dày tăng co bóp trong hẹp môn vị.

Trường hợp dịch trong ổ bụng không nhiều lắm, tìm dấu hiệu “sóng vỗ bờ Đe áp bàn tay vào bên mạng sườn, dùng bàn tay vỗ nhẹ vào thành bụng bên đối diện sẽ thấy một cảm giác như có một đợt sóng đập vào bàn tay bên mạng sườn.

Nếu dịch trong ổ bụng rất nhiều, tìm dấu hiệu “Cục nước đá nổi trên mặt nước“: Dùng lòng bàn tay ấn vào phủ tạng hoặc một khối u nào đó, khối này chìm xuống dịch sau đó trở lại vào lòng bàn tay.

Dấu hiệu Murphy: đặt đầu các ngón tay của bàn tay phải lên vùng dưới bò sườn phải, khi bệnh nhân thở ra, thầy thuốc ấn tay sâu thêm, khi bệnh nhân thở vào bàn tay giữ nguyên. Sau 3 - 4 lần như thế. khi đang ở thì thở vào, bệnh nhân ngừng thở vì đau - Murphy dương tính, có giá trị trong viêm túi mật mạn tính.

Dấu hiệu rung gan: bàn tay trái thầy thuốc đặt lên các khoang liên sườn bên phải bệnh nhân tương ứng với vùng gan, bàn tay phải gõ nhẹ nhàng lên bàn tay trái. Khi có áp xe gan, bệnh nhân đau và ngừng thở. Dấu hiệu rung gan dương tính rất có giá trị trong áp xe gan amíp.

Ngoài ra, khi khám bụng bằng sờ nắn có thể thấy :

Các quai ruột giãn.

Các phủ tạng phì đại: Gan, lách, thận.

Khối u trong ổ bụng: Đối với một khối u cần mô tả chi tiết các tính chất sau:

+ Xuất hiện từ khi nào, thường xuyên hay không.

+ VỊ trí .

+ Kích thước.

+ Hình thù.

+ Mặt nhẵn hay lổn nhổn.

+ Có ranh giới rõ hay không.

+ Mật độ rắn hay mềm, có cảm giác căng ?

+ Di động hay cố định .

+ Ãn có đau không ?

Trường hợp đặc biệt, sò vào khối u thấy có các nhịp nẩy như của động mạch (phồng động mạch).

2.3 Gõ bụng

Đe bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế cơ bụng mềm hoàn toàn, nếu cần để bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái.

Cách gõ

Áp cả lòng bàn tay trái lên bụng bệnh nhân, các ngón tay hơi doãng xa nhau. Ngón giữa bên phải cong lại như hình cái móc, gõ đầu ngón tay lên lưng